Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. – Schritt 1 von 14Wir führen Sie Schritt-für-Schritt durch den Pflegeantrag! (bitte halten Sie die Karte von Ihrer Krankenkasse bereit, die Versicherten-Nr. werden Sie in einem der Folgeschritte benötigen) Wer stellt den Antrag auf Pflege? applicant * Ich als Pflegebedürftige/r Angehöriger des Pflegebedürftigen Vollmacht hochladen * Klicke oder ziehe Dateien in diesen Bereich zum Hochladen. Du kannst bis zu 2 Dateien hochladen. Um die Beantragung fortsetzen zu können müssen Sie eine Vollmacht für die Handlungsberechtigung im Namen des Pflegebedürftigen hochladen. WeiterHaben Sie bereits einen Pflegegrad? nursing_level * Nein Ja WeiterWas ist der Grund für die Pflege? nursing_reason * Chronische Krankheit / Beschwerden Arbeitsunfall Ärztlicher Behandlungsfehler Sonstiges (Altersleiden, Versorgungsleiden) ZurückWeiterWie wird die Pflege durchgeführt? nursing_service * Familienangehörige oder Nachbarn ein ambulanter Pflegedienst eine stationäre Pflegeeinrichtung /Pflegeheim eine Kombination aus Pflegedienst und Angehörigen ZurückWeiterSie möchten zusätzliche Unterstützung in Anspruch nehmen? nursing_extra * Tages- / Nachtpflege (Teil-)Stationäre Pflege für behinderte Menschen Nein, Ich möchte keine weitere Hilfe beantragen ZurückWeiterWerden bereits andere Pflegeleistungen bezogen oder wurden diese beantragt? nursing_current * Sozialamt Ausländischer Leistungsträger Unfallversicherung Versorgungsamt Nein ZurückWeiterAnredeFrauHerrName *VornameNachnameTelefonnummerTelefonnummerGeburtsdatumAddresseAdresse Zeile 1Anschrift ZusatzOrt— Wähle state —AlabamaAlaskaArizonaArkansasKalifornienColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingBundeslandPostleitzahlEmail Addresse *EmailZurückWeiterWo sind Sie krankenversichert? Krankenversicherung *Allianz private KrankenversicherungAOK BayernAOK NordostAudi BKKBahn BKKBarmeniaBIG (direkt Gesund)BKK Mobil OilBKK PfalzBKK DiakonieBKK LindeBKK R+VBKK AllianzBKK VerbundPlusCentral KrankenversicherungContinentaleContinentale BKKDAK-GesundheitDie Bergischer KrankenkasseEnergie BKKEnvivas KrankenversicherungErgo DirektGothaerHallescheHanse MerkurHEK Hanseatische KrankenkasseHKK (Hausärztliche Krankenkasse)HUK CoburgIKK Brandenburg und BerlinIKK gesund plusIKK NordIKK SüdwestInterKnappschaftKoenig & Bauer BKKKrones BKKLKH LandeskrankenhilfeLVMmhplus BetriebskrankenkasseMünchener VereinNovitas BKKNürnbergerPAXpronovaProvinzialR + VSalus BKKSBK (Siemens-Betriebskrankenkasse)Securvita BKKSKD BKKSüddeutsche KrankenversicherungTechniker Krankenkasse (TK)TEKKENTUI BKKUnion KrankenversicherungUniversaViactiv BKKvivida BKKWürttembergische KrankenversicherungKrankenversicherungsnummer (von der Krankenkarte) *IBAN *BIC *Ihre Zahlungsdaten werden NUR zur Auszahlung Ihres Pflegegeldes benötigt. Unser Antrags-Service ist und bleibt für Sie kostenfrei.ZurückWeiterHaben Sie einen behandelnden Arzt? attending_doctor * Ja Nein Anschrift des Arztes Optionale Angaben attending_doctor_nameVornameNachnameattending_doctor_phone attending_doctor nursing_level (von attending_doctor_addressAdresse Zeile 1Anschrift ZusatzOrt— Wähle state —AlabamaAlaskaArizonaArkansasKalifornienColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingBundeslandPostleitzahlZurückWeiterSind Sie Beamter, Richter oder Soldat oder trifft dies auf Ehepartner oder Eltern zu? public_servant * Ja Nein ZurückWeiterMöchten Sie Anspruch für das kostenfreie monatliche Pflegepaket anmelden? Die Pflegekassen erstatten Ihnen jeden Monat ein Pflegepaket im Wert von 40€. Hierin sind z.B. Desinfektionsmittel und Gummihandschuhe enthalten. care_package * Ja Nein ZurückWeiterprivacy_policy *Wahlmöglichkeit 1ZurückWeitersignature Unterschrift löschen WeiterVorschau aktualisieren…Zurück> kostenfrei absenden
