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Wir führen Sie Schritt-für-Schritt durch den Pflegeantrag! (bitte halten Sie die Karte von Ihrer Krankenkasse bereit, die Versicherten-Nr. werden Sie in einem der Folgeschritte benötigen)

Wer stellt den Antrag auf Pflege?

applicant *

Ich als Pflegebedürftige/r
Angehöriger des Pflegebedürftigen

Vollmacht hochladen *

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload You can upload up to 2 files.

Um die Beantragung fortsetzen zu können müssen Sie eine Vollmacht für die Handlungsberechtigung im Namen des Pflegebedürftigen hochladen.

Haben Sie bereits einen Pflegegrad?

nursing_level *

Nein
Ja

Was ist der Grund für die Pflege?

nursing_reason *

Chronische Krankheit / Beschwerden
Arbeitsunfall
Ärztlicher Behandlungsfehler
Sonstiges (Altersleiden, Versorgungsleiden)

Wie wird die Pflege durchgeführt?

nursing_service *

Familienangehörige oder Nachbarn
ein ambulanter Pflegedienst
eine stationäre Pflegeeinrichtung /Pflegeheim
eine Kombination aus Pflegedienst und Angehörigen

Sie möchten zusätzliche Unterstützung in Anspruch nehmen?

nursing_extra *

Tages- / Nachtpflege
(Teil-)Stationäre Pflege für behinderte Menschen
Nein, Ich möchte keine weitere Hilfe beantragen

Werden bereits andere Pflegeleistungen bezogen oder wurden diese beantragt?

nursing_current *

Sozialamt
Ausländischer Leistungsträger
Unfallversicherung
Versorgungsamt
Nein

Anrede

Name *

Vorname

Nachname

Telefonnummer

Geburtsdatum

Addresse

Address Line 1

Address Line 2

Ort

State

Zip Code

Email Addresse *

Wo sind Sie krankenversichert?

Krankenversicherung *

Krankenversicherungsnummer (von der Krankenkarte) *

IBAN *

BIC *

Ihre Zahlungsdaten werden NUR zur Auszahlung Ihres Pflegegeldes benötigt. Unser Antrags-Service ist und bleibt für Sie kostenfrei.

Haben Sie einen behandelnden Arzt?

attending_doctor *

Ja
Nein

attending_doctor_name Name (von

Anschrift des Arztes

Optionale Angaben

attending_doctor_name

Vorname

Nachname

attending_doctor_phone

attending_doctor_address

Address Line 1

Address Line 2

Ort

State

Zip Code

Sind Sie Beamter, Richter oder Soldat oder trifft dies auf Ehepartner oder Eltern zu?

public_servant *

Ja
Nein

Möchten Sie Anspruch für das kostenfreie monatliche Pflegepaket anmelden?

Die Pflegekassen erstatten Ihnen jeden Monat ein Pflegepaket im Wert von 40€. Hierin sind z.B. Desinfektionsmittel und Gummihandschuhe enthalten.

care_package *

Ja
Nein

privacy_policy *

Wahlmöglichkeit 1

signature *

Unterschrift löschen

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